ホーム » 一般のみなさまへ » 自己負担が高額になったとき

自己負担が高額になったとき

自己負担が高額になったとき（高額療養費の支給）

　１ヵ月に支払った自己負担額が高額になったとき、国保担当窓口に申請して認められれば、限度額を超えた分が高額療養費として、あとから支給されます。
　70歳未満と70歳以上では、自己負担限度額が異なります。

計算のポイント

  1. 月の１日から末日までの暦月ごとに計算
  2. 医療機関ごとに計算（旧総合病院では診療科ごとに計算する場合もあり ます。）
  3. 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
  4. 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
  5. 入院時の食事代等や差額ベット料などの保険外負担は支給の対象外

※７０歳以上の人は病院、診療科、薬局などの区別なく全ての支払いを合算

厚生労働大臣の指定する特定疾病の場合

　厚生労働大臣の指定する特定疾病（血友病、人工透析が必要な慢性腎不全など）の場合、「特定疾病療養受療証」を医療機関窓口に提示すれば、１ヵ月の自己負担は10,000円（人工透析が必要な上位所得者は20,000円）までの負担ですみます。

70歳未満の人の場合

  1. 同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関で支払った自己負担額が限度額を超えた場合、超えた分があとから支給されます。
  2. 同じ世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担の支払いが２回以上あったとき、合算して限度額を超えた分があとから支給されます。（世帯合算）

自己負担限度額（月額）

  自己負担限度額 4回目以降の限度額
上位所得者 150,000円＋（かかった医療費－500,000円）×１％ 83,400円
一　　　般 80,100円＋（かかった医療費－267,000円）×１％ 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※ 過去12ヵ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あったとき、4回目からは「4回目以降の限度額」を超えた分が払い戻されます。
※ 上位所得者とは、同一世帯の全ての国保被保険者の基礎控除後の所得の合計額が600万円を超える世帯及び所得の申告がない世帯。
※ 同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は別計算となります。

（１）計算例　１ヵ月の自己負担が限度額を超えたとき

健男さんが病院で300,000円を支払ったときは？

☆ 一部負担金
　300,000円
☆ 限度額の計算
　300,000円÷3×10＝1,000,000円（実際にかかった医療費）
　80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×0.01＝87,430円
☆ 高額療療費として支給
　300,000円－87,430円＝212,570円

（２）計算例　同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

夫健男さんと妻康子さんが、病院でそれぞれ180,000円と150,000円を支払ったときは？（世帯合算）

☆ 一部負担金（それぞれ21,000円以上なので合算）
　180,000円＋150,000円＝330,000円
☆ 限度額の計算
　180,000円÷3×10＝600,000円（実際にかかった医療費）
　150,000円÷3×10＝500,000円（実際にかかった医療費）
　80,100円＋（｛600,000円＋500,000円｝－267,000円）×0.01＝88,430円
☆ 高額療療費として支給
　330,000円－88,430円＝241,570円

（３）計算例　過去12ヵ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あったとき

70歳以上75歳未満の人の場合

  1. 同じ人が同じ月内に支払った自己負担額が、下表の限度額を超えた場合、申請により、超えた分が後から支給されます。（入院については、自己負担限度額までの負担となります。）
  2. さらに、世帯ごとに外来の患者負担額（外来の自己負担限度額まで）と入院の患者負担額を合算し、世帯の限度額を超えた分が払い戻されます。

自己負担限度額（月額）

  外来の限度額 （個人ごとに計算） 入院・世帯ごとの限度額
現役並み所得者 44,400円 80,100円＋（かかった医療費－267,000円）×1％
（44,400円）
一般 12,000円 44,400円
低所得 II 8,000円 24,600円
低所得 I 15,000円

※ 現役並み所得者が年4回以上高額医療費の支給を受ける場合、4回目からは限度額が44,400円になります。

（４）計算例　７０歳～７４歳の方が同じ月に外来と入院がある場合(一般)

（５）計算例　70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合

ポイント
  1. 70歳以上の自己負担限度額を計算
  2. 70歳未満の合算対象基準額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満の自己負担限度額を適用して計算

高額医療・高額介護合算療養費制度

　各医療保険（国民健康保険、被用者保険、後期高齢者医療制度）における世帯内で、１年間（毎年８月１日～翌年７月31日）の医療及び介護両制度における自己負担額が著しく高額になった場合に、超えた分が高額介護合算療養費として支給されます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額　（年額〈毎年８月から翌年７月〉）

所得区分 国民健康保険＋介護保険
（70歳未満）		 国民健康保険＋介護保険
（世帯内の70歳～74歳）		 後期高齢者医療制度
＋
介護保険
一般 67万円
（89万円）		 ※ 62万円
（83万円）		 56万円
（75万円）
現役並み所得者
（上位所得者)		 126万円
（168万円）		 67万円
（89万円）		 67万円
（89万円）
低所得者 II 34万円
(45万円)		 31万円（41万円） 31万円(41万円)
低所得者 I 19万円（25万円） 19万円（25万円）

平成20年４月から７月までの分は、平成20年８月から平成21年７月までの分と合算して（　）内の限度額を適用する場合があります。

※56万円（75万円）へ変更となります。
　70歳から74歳の患者負担の見直し（1割→2割）の凍結の趣旨を踏まえ、高額療養費の限度額の見直しについても凍結することに伴い、当該見直し後の高額療養費の限度額を基にした合算制度の限度額についても変更となります。