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1. 再発行依頼書 [Excel版]
本会から送付した過去の審査結果等の通知や、電子請求受付システムのユーザID及び仮パスワード等の再発行を希望される場合にご提出ください。
その際、郵送による送付を希望される場合は、必ず返信用封筒（切手貼付）を同封いただきますようお願いいたします。
※再発行依頼書を本会にて受領後10日以内の処理となりますので、予めご了承ください。
2. 介護保険 主治医意見書作成料請求総括票 [PDF版] [Excel版]
主治医意見書作成料請求書を提出される際に添付してください。
○記載例 主治医意見書作成料請求総括票（PDF）
3. 介護報酬請求書等送付書 [PDF版] [Excel版]
介護報酬請求明細書（紙）・給付管理票（紙）、電子媒体（CD-R/FD）、主治医意見書作成料請求書等を本会に提出される際に添付してください。
○記載例 ・紙媒体による請求の場合（PDF）
・電子媒体（CD-R／FD）による請求の場合（PDF）
4. 介護給付費請求書等様式（令和元年5月7日改正省令施行対応)
- 様式名
- Word版／PDF版
- 様式第一の二
- 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書
- Word版 PDF版
- 様式第二
- 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
- Word版 PDF版
- 様式第二の二
- 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
- Word版 PDF版
- 様式第二の三
- 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
- Word版 PDF版
- 様式第三
- 居宅サービス介護給付費明細書（短期入所生活介護）
- Word版 PDF版
- 様式第三の二
- 介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防短期入所生活介護）
- Word版 PDF版
- 様式第四
- 居宅サービス介護給付費明細書（介護老人保健施設における短期入所療養介護）
- Word版 PDF版
- 様式第四の二
- 介護予防サービス介護給付費明細書（介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護）
- Word版 PDF版
- 様式第四の三
- 居宅サービス介護給付費明細書（介護医療院における短期入所療養介護）
- Word版 PDF版
- 様式第四の四
- 介護予防サービス介護給付費明細書（介護医療院における介護予防短期入所療養介護）
- Word版 PDF版
- 様式第五
- 居宅サービス介護給付費明細書（病院・診療所における短期入所療養介護）
- Word版 PDF版
- 様式第五の二
- 介護予防サービス介護給付費明細書（病院・診療所における介護予防短期入所療養介護）
- Word版 PDF版
- 様式第六
- 地域密着型サービス介護給付費明細書（認知症対応型共同生活介護（短期利用以外））
- Word版 PDF版
- 様式第六の二
- 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外））
- Word版 PDF版
- 様式第六の三
- 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書（特定施設入居者生活介護（短期利用以外）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外））
- Word版 PDF版
- 様式第六の四
- 介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防特定施設入居者生活介護）
- Word版 PDF版
- 様式第六の五
- 地域密着型サービス介護給付費明細書（認知症対応型共同生活介護（短期利用））
- Word版 PDF版
- 様式第六の六
- 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用））
- Word版 PDF版
- 様式第六の七
- 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書（特定施設入居者生活介護（短期利用）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用））
- Word版 PDF版
- 様式第七
- 居宅介護支援介護給付費明細書
- Word版 PDF版
- 様式第七の二
- 介護予防支援介護給付費明細書
- Word版 PDF版
- 様式第七の三
- 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（介護予防ケアマネジメント費）
- Word版 PDF版
- 様式第八
- 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書（介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
- Word版 PDF版
- 様式第九
- 施設サービス等介護給付費明細書（介護福祉施設サービス）
- Word版 PDF版
- 様式第九の二
- 施設サービス等介護給付費明細書（介護医療院サービス）
- Word版 PDF版
- 様式第十
- 施設サービス等介護給付費明細書（介護療養施設サービス）
- Word版 PDF版
