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後期高齢者医療における窓口負担割合2割化について（令和4年10月診療分から）

1．制度概要

　後期高齢者医療制度については、現役世代の負担上昇をできるだけ抑え、全世代型社会保障を推進する観点から、令和4年10 月１日より、後期高齢者で一定以上の所得を有する方の医療費の窓口負担割合が2割となります。
　医療機関等の皆様には、制度改正に伴うレセプトの請求について、下記の点にご留意いただきますようお願い申し上げます。

2．レセプト請求時の注意点

①特記事項の変更について

　令和4年10月診療分以降、所得区分「一般」が「一般Ⅰ」と「一般Ⅱ」に細分化され、「一般Ⅰ」の窓口負担割合は1割、「一般Ⅱ」については2割となります。
　これに伴い特記事項の記載が一部変更となります。下記の表をご参照ください。（赤字が変更箇所です）

後期高齢者の窓口負担割合及び特記事項
所得区分 特記事項コード 特記事項コード（多数該当） 負担割合
令和4年9月
診療分まで 		令和4年10月
診療分から 		令和4年9月
診療分まで 		令和4年10月
診療分から
現役並所得Ⅲ 26区ア 31多ア 3割
現役並所得Ⅱ 27区イ 32多イ
現役並所得Ⅰ 28区ウ 33多ウ
一般Ⅱ 29区エ 41区カ 34多エ 43多カ 2割
一般Ⅰ 42区キ 44多キ 1割
低所得Ⅱ 30区オ 35多オ
※70 歳未満が対象
低所得Ⅰ

②外来医療の窓口負担割合の引き上げ（2割化）に伴う配慮措置について

　令和4年10月１日より、後期高齢者の中で一定以上の所得を有する方の医療費の窓口負担割合を2割とするとともに、2割負担への変更により影響が大きい外来医療（訪問看護を含む）を受けた方について、施行後3年間、高額療養費の枠組みを利用して、1ヶ月分の負担増が最大でも3,000円に収まるような配慮措置を導入することとなりました。（入院の医療費は対象外です）

自己負担限度額（月額）

※窓口負担割合が2割の方で、1か月の外来の診療報酬点数が3,000点から15,000点の方が配慮措置の対象になります。 ※保険単独レセプト及び公費併用レセプトの保険単独分が配慮措置の対象となります。公費負担医療及び制度ごとに窓口負担上限額が決まっている特定給付対象療養・特定疾病給付対象療養・マル長については、窓口負担割合が変更になることによる追加の本人負担が発生しないため、配慮措置の対象外となります。（ただし、本県における地方単独医療費助成事業「公費81」の重度心身障がい者医療費助成事業については、配慮措置の対象となります） ※配慮措置計算(6,000円＋（医療費－30,000円）×10％)を使用する場合には、レセプト記載および医療機関の窓口負担額は、1円単位となります。

※詳細につきまして、下記の資料も併せてご参照ください。

③配慮措置に伴うレセプト計算事例について

レセプト請求時の参考にしてください。

④紙（手書き）でレセプトを作成する医療機関等における配慮措置の取扱いについて

　レセコン未導入のため手書きでレセプトを作成している医療機関等に限り、当該医療機関等の状況に応じ、やむを得ない場合には、以下の対応を行った上で、配慮措置の現物給付を行わないこととして差し支えないこととなりました。

  • 診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載に当たっては、配慮措置の現物給付がないものとして取り扱い、窓口において2割の負担を求めるものとして記載すること。なお、通常の高額療養費上限額（2割負担の場合、18,000円）に到達する場合には、必要な現物給付を行った上で、適切に記載すること。
  • 診療報酬請求書及び診療報酬明細書の双方の上部余白に「2割」と朱書きで記載すること。

※診療報酬請求書の記載については、2割負担レセプトは1割負担レセプトと合算して記載してください。